Страсти по медицинскому страхованию

С тех пор как в Казахстане ввели систему обязательного медицинского страхования – ОСМС, число жалоб на качество медицинской помощи и вопросов по новой системе с каждым годом только увеличивается. Ждут ли нашу страну в будущем качественные, понятные и доступные медицинские услуги?

Недавно аналитики из Health &Capital провели исследование, пытаясь выяснить, что лучше для казахстанцев – гарантированный объём бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) или относительно новая система ОСМС? Ответ оказался неожиданным: ни то, и ни другое. Оба механизма оказания медпомощи, по мнению авторов исследования, не удовлетворяют на 100% потребности казахстанцев в качественной помощи. Более того, люди, которые по факту и формируют бюджет ОСМС, не могут решать, какие услуги хотели бы получить по страховке.

Яркий пример – лечение зубов. Сейчас бесплатно посетить стоматолога могут только дети до 18 лет и беременные женщины, всем остальным (как плательщикам взносов по ОСМС, так и неработающим пенсионерам и другим категориям граждан) придётся серьёзно раскошелиться, чтобы подлечить зубы. Председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Болат Токежанов признался, что на полноценное включение стоматологии в ОСМС попросту… нет денег.

«Когда внедряли ОСМС, была определенная оценка дефицита – в 365 млрд тенге. Сейчас с учетом «подушки», которая создалась за это время, мы не закрываем этот дефицит. Соответственно, некоторые мероприятия и объёмы на 100% не обеспечиваются деньгами. Ранее, когда был только ГОБМП, без ОСМС, было продекларировано, что бесплатно. А когда мы все это увязываем с деньгами, уже 100% не получается. В рамках ОСМС мы, по мере накопления средств, будем расширять спектр, стоматологическую помощь включать тоже будем», – пояснил Б. Токежанов.

На фоне дефицита средств на расширение списка медицинских услуг, которые можно получить в рамках ОСМС, то и дело фиксируются факты, когда некоторые люди якобы ходили к врачу, хотя на самом деле в глаза не видели этого медика и эту больницу. Понятно, что за таких фиктивных пациентов поликлиники и больницы незаконно получали реальные деньги.

Директор департамента мониторинга качества медпомощи ФСМС Ляззат Шоманова пояснила, что по припискам за 2020 год было снято 21 643 дефекта на сумму 290,9 млн тенге. За первый квартал 2021 года снято 3 823 дефекта на сумму 29,3 млн тенге.

«Отмечается тенденция к снижению количества приписок. Штрафные санкции по данному дефекту имеют максимальный размер и составляют 300% от суммы, предъявленной на оплату. Наибольший удельный вес по припискам приходится на консультативно-диагностические услуги. Причин приписок несколько. Наряду с желанием поставщиков получить больше средств, может быть невнимательность при внесении в информационные системы данных по оказанным услугам. А также – небрежность при сохранении данных при откладывании их внесения после приёма пациентов или в выходные дни. Сотрудниками медорганизации не учитывается то обстоятельство, что ИС сохранит данные датой внесения и сохранения оказанных услуг как при госпитализации/ направлении, так и при выписке/ оказании услуг. Из-за этого пациенты обнаруживают у себя в приложениях услуги, которые им не оказывались. При мониторинге выясняется, что в ряде случаев услуги были оказаны, но внесены другой датой. В этих случаях предусмотрен штраф. Надо отметить, что бывают случаи, когда пациента ошибочно вносят в регистр, например, из-за схожести паспортных данных», – объяснила Ляззат Шоманова.

В 2020 году по результатам мониторинга качества и объёма фонд за допущенные дефекты оказания медпомощи забрал у нерадивых поликлиник и больниц 9,18 млрд тенге за 1,2 млн дефектов оказания медпомощи. За 1 квартал т.г. было выявлено 202 820 дефектов оказания медицинской помощи на сумму 3,5 млрд тенге.

Директор департамента анализа и мониторинга ФСМС Марина Фалеева добавила, что многие факты приписок выявляются самими пациентами, которые с удивлением обнаруживают в мобильном приложении DamuMed или личном кабинете Egov, что ходили якобы к тому или иному врачу.

«Если случай оказания медпомощи не подтвержден, он на 100% снимается с оплаты, это считается дефектом в трёхкратном размере и не оплачивается. То есть, поставщикам не выгодно делать такие приписки. Мы идём по пути цифровизации, все видно в информсистеме.

Да, были запросы, что в медицинских информационных системах (МИСах) был сбой, или специалисты не вносили данные. Были неподтвержденные по МИСам случаи во время пандемии. Сейчас эти моменты отрегулированы. В феврале вышел приказ по дистанционному оказанию медицинских услуг. Перечень есть, сюда включены консультации узких специалистов. Теперь система не принимает те услуги, которые не могут быть оказаны дистанционно – МРТ, КТ, гастроскопия, и так далее», – сказала Марина Фалеева.

Проблемы в работе ОСМС есть, и это признают в самом ФСМС. Анализ обращений, поступающий в фонд, показывает, что основными причинами жалоб казахстанцев на медпомощь являются: отсутствие должной доступности (сроки ожидания, нет специалистов), случаи отказа в предоставлении помощи или предоставление на платной основе. По каждому случаю эксперты фонда выясняют причины и способствуют решению проблем. К примеру, по итогам 4 месяцев т.г. только от жителей Алматы поступило 103 тыс. обращений. Из них – 878 жалоб.

«С 2021 года фондом начато внедрение проактивного мониторинга, направленного на выявление и предупреждение условий и причин, способствующих нарушению порядка оказания медицинских услуг (помощи). Обязательным условием его является проведение повторного анализа устранения ранее выявленных дефектов. Полагаем, что данный вид мониторинга будет способствовать объединению усилий экспертов внутреннего аудита (служба поддержки пациента) и внешней экспертизы, ведь конечной целью является улучшение качества, а не максимальные штрафные санкции», – отметила Ляззат Шоманова.

Как бы то ни было, в прошлом году за счёт ОСМС пролечено более 1 млн казахстанцев в плановом порядке, порядка 100 млрд тенге дополнительно было направлено на финансирование 67 млн консультативно-диагностических услуг. ОСМС позволил значительно увеличить бесплатное лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне – расширился перечень заболеваний с 45 до 138, а количество пациентов – с 74 тысяч до 190 тысяч человек. Дополнительно фондом за первый квартал профинансировано 800 тысяч лабораторных исследований, свыше 500 тысяч услуг КТ, МРТ, УЗИ, рентгенографии, 7 млн скрининговых исследований.

Наиболее показательный пример – медицинская реабилитация. В текущем году по сравнению с 2019 годом количество поставщиков этих услуг выросло в 20 раз – до 1298 медорганизаций в связи с активным развитием амбулаторной реабилитации в шаговой доступности. За этот же период финансирование реабилитации увеличено в 9 раз – до 55,8 млрд тенге.

Согласно плану закупа, на 2021 г. бюджет на оказание медпомощи населению предусмотрен в размере 1,8 трлн тенге, включая объём ГОБМП – в 1,1 трлн тенге и медуслуги в пакете ОСМС – 700 млрд тенге. В этом году ФСМС увеличил прогноз поступлений страховых средств на 150 млрд тенге.

Альберт АХМЕТОВ