Как это работает

В первый год реализации системы медицинского страхования в бюджет здравоохранения дополнительно поступило 550 млрд страховых средств. В тяжелом году борьбы с COVID-19 эти деньги позволили обеспечить стабильное финансирование медицинских организаций, несмотря на возросшие расходы на противоэпидемические мероприятия.

К внедрению ОСМС готовились достаточно долго, был реализован пилотный проект в Карагандинской области, который показал хорошие результаты, в частности, рост выявления на ранней стадии онкологических заболеваний, было апробировано новое направление – реабилитация.

Кто охвачен системой медицинского страхования

В первый год реализации медстрахования система здравоохранения столкнулась с большим испытанием – пандемией коронавируса. Несмотря на форс-мажорные обстоятельства, фонд обеспечил бесперебойное финансирование медицинских организаций и своевременную выплату надбавок медикам, задействованным в борьбе с КВИ.

Сейчас в систему ОСМС входят около 16 млн человек. Вне системы остаются более 3 млн казахстанцев, чаще всего по причине нерегулярности взносов либо их полного отсутствия. В прошлом году для получения 42 500 тенге те, кто потерял доходы, оплатили ЕСП. При сохранении регулярностей этих платежей от населения потенциальный охват системой ОСМС мог бы достигнуть 92%.

Затраты на медицинскую помощь

В прошлом году на оказание медицинской помощи застрахованного населения через медицинское страхование было дополнительно направлено 357 млрд тенге. Значительное увеличение финансирования дало возможность повысить объёмы оказанной населению медицинской помощи, качество диагностики и своевременность постановки диагноза врачом.

97 млрд тенге дополнительно по медицинскому страхованию было направлено на финансирование 67 млн консультативно-диагностических услуг в поликлиниках. Это в два раза увеличило количество диагностических исследований на одну консультацию.

Более 1 млн пациентов пролечились за счёт медицинского страхования в плановом порядке в стационарах. Фонд взял на себя обязательства перед роженицами – каждые три из четырёх родов были оплачены через медстрахование.

Стоит отметить, что значительно выросло число операций. В прошлом году проведено около полумиллиона хирургических вмешательств застрахованным пациентам. Это такие направления как ангиохирургия, офтальмология, кардиохирургия, нейрохирургия, травматология-ортопедия, процедуры ЭКО.

В прошлом году стала хорошо развиваться медицинская реабилитация. В этом году запланирован рост её финансирования. В сравнении с 2019 годом оно увеличено в 9 раз, до 55,8 млрд тенге. Благодаря этому стали открываться новые реабилитационные центры, отделения и кабинеты реабилитации в медицинских организациях.

В прошлом году фонд выступил с инициативой проводить реабилитацию пациентов, которые перенесли коронавирус и вирусную пневмонию, причём вне зависимости от того, лечился ли пациент под наблюдением врачей или самостоятельно дома. Несмотря на то, что фонд выполняет свои обязательства перед медицинскими организациями по финансированию медуслуг для населения, перед пациентами возникают трудности с получением необходимой помощи.

Мониторинг качества и объёмов услуг

Фондом проводится мониторинг договорных обязательств поставщиков по качеству и объёму медицинской помощи. В прошлом году эксперты фонда выявили более 1,2 млн дефектов по качеству и объёму оказанных услуг.

Это искусственное завышение объёмов помощи, некорректное оформление документации, утяжеление диагноза заболевания, отказы в госпитализации. И, конечно, «приписки», на которые часто жалуются пациенты. По каждой жалобе о не оказанной услуге эксперты проводят внеплановый мониторинг медицинской организации, при подтверждении – применяются меры экономического воздействия.

В этом году Фонд вводит проактивный мониторинг, который направлен на предупреждение и исправление условий и причин, которые приводят к нарушению порядка оказания медицинских услуг и прав пациентов.

Защита прав пациентов

Что делать, если в поликлинике или больнице отказывают в медицинской помощи, либо оказывают её некачественно?

В фонде напоминают, что за каждым казахстанцем сохраняется базовый пакет медицинских услуг, гарантированный государством. Его финансирование не сокращено, поэтому пациенты даже без статуса в ОСМС могут рассчитывать на этот объём медицинских услуг.

С прошлого года фонд стал «эпицентром» обращений населения по самым разным вопросам системы здравоохранения. Его специалисты обработали 720 тысяч обращений по всем каналам обратной связи. Среди них и контакт-центр 1406. В дальнейшем планируется его интеграция с Call-центрами акиматов и медицинских организаций.

Специалисты отмечают, что чаще всего население жалуется на отсутствие оборудования, длительность ожидания, невыдачу направления, дефицит кадров, грубое отношение и некомпетентность медицинских работников, качество оказания медицинской помощи, направление на платные услуги или отказ в госпитализации.

Поэтому в случае вопросов с получением медицинской помощи, доступом к ней, к её качеству необходимо обращаться в фонд. К работе по защите прав пациентов по инициативе Фонда в этом году будут привлечены общественные и медицинские организации. Это необходимо для улучшения доступа пациентов к медицинской помощи, оптимизации их маршрута, повышения уровня знаний о правах и обязанностях в системе здравоохранения.

Сколько средств планируется на медуслуги в 2021 году?

В 2021 году фонд за счёт средств ОСМС поставил задачу обеспечить повышение доступности амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи, поддержку сельского здравоохранения, развитие дистанционной медицины, скрининговых программ, сестринского дела, патронажной службы.

На оказание медицинской помощи населению всего предусмотрено 1,8 трлн тенге, в том числе на услуги в пакете ГОМБП – 1,1 трлн тенге, ОСМС – 0,7 трлн тенге.

Одним из приоритетных направлений финансирования фондом определена медицинская помощь детскому населению. Так, по программе «Аңсаған сәби» будет увеличено в 7 раз финансирование высокотехнологичной медицинской помощи. В 2021 году шанс стать родителями получат 7 тысяч пар. По программе «Қамқорлық» будет поддержана медицинская реабилитации детей с особыми потребностями.

Дополнительное финансирование будет выделено на проведение неонатальных скринингов и оценки психофизического развития младенцев, а также развитие школьной медицины. За счёт увеличения объёма финансирования сельской медицины на 20% планируется увеличить доступность медицинских услуг для жителей сельской местности.

Асель КУЖАХМЕТОВА